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Formulario de autorización para niños (a) y adolescentes 2023-2024

Formulario de autorización para niños (a) y adolescentes. Edades hasta los 19 años.
¿Le gustaría ser considerado para asistencia financiera a través de nuestro programa Reaching All Youth (RAY)? Formulario de autorización debe de estar completo para poder ser considerado o ser parte del Programa RAY. Familias que lo necesiten reciben clases gratis durante el ciclo escolar, si está interesado marque "si" abajo y será contactado con los detalles.
Nombre / Apellido
(mes/dia/año)
Con qué pronombre se identifica mejor
Calle, departamento, suite, edificio, Ciudad, código postal, Estado, provincia, región, País..
Opcional pero nos ayuda a entender y servir mejor a la comunidad, también ayuda en el proceso de recaudar fondos.
como se identifica ?

Por favor proporcione los siguientes datos de los padres o los guardianes con los que el niño (a) o adolescente vive Padres o guardián
(nombre/apellido)
ESTA ES LA FORMA PRINCIPAL EN QUE NOS COMUNICAREMOS CON USTED SOBRE LA PARTICIPACIÓN DE SU HIJO EN NUESTROS PROGRAMAS. Proporcione un correo electrónico válido/activo. Nunca venderemos ni haremos mal uso de su información.
(nombre/apellido)
(correo electrónico)
Calle, departamento, suite, edificio, Ciudad, código postal, Estado, provincia, región, País..
(Nombre y apellido)
Medicina(s):
SE SUGIERE QUE TODO EL PERSONAL Y ESTUDIANTES SE VACUNEN CONTRA EL COVID-19
Infórmenos si está vacunado indicando sus fechas de vacunación.
Fecha de vacunación
Fecha de vacunación
Fecha de vacunación
Si la respuesta es sí, en donde, con quién y por cuánto tiempo

Acuerdo de Responsabilidad y Exencion

(Leer y Confirmalo)
DCYF y el Distrito Escolar Unificado de San Francisco (SFUSD, por sus siglas en inglés) mantienen y comparten una base de datos segura para registrar información acerca de los servicios que las entidades subvencionadas por DCYF ofrecen a los jóvenes de San Francisco con el fin de facilitar la difusión del programa, la inscripción y hacer un seguimiento del uso y el impacto del programa. Como entidad subvencionada por DCYF, nuestra agencia tiene acceso a esta base de datos compartida con el fin de reportar datos sobre los jóvenes a los que servimos. Los datos que reportamos a DCYF también se comparten con el SFUSD. Al firmar este formulario, usted autoriza que: 1. Nuestra agencia comparta información sobre la participación de su niño en nuestro programa (o su participación, si usted tiene 18 años o más) con personal autorizado en DCYF y SFUSD para los propósitos descritos anteriormente. La información que nuestra agencia reporta a DCYF incluye: • Información sobre la persona, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección; • Información demográfica, como raza/etnia e identidad de género; • Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado; • Participación en actividades y servicios, como fechas de asistencia y horas de asistencia; • Encuestas anónimas y voluntarias sobre la experiencia de los jóvenes. 2. SFUSD comparta cierta información sobre su niño (o usted, si tiene 18 años o más) con personal autorizado de nuestro programa como entidad subvencionada por DCYF. La información que SFUSD reporta a DCYF incluye: • Información personal, como el nombre, la fecha de nacimiento y la dirección; • Información educativa, como el nombre de la escuela y el grado; • Fechas de asistencia en el SFUSD o en una escuela del SFUSD. DCYF, SFUSD o nuestra agencia no reportarán públicamente ninguna información que nosotros compartamos de manera que pueda utilizarse para identificar a su niño (o a usted, si usted tiene 18 años o más). Restricciones: Toda la información que proporcionamos o a la que tenemos acceso que está relacionada con un estudiante del SFUSD está protegida por las leyes federales y estatales que rigen el uso, la divulgación y la repetición de la divulgación de los registros de educación estudiantil. Las entidades que no sean DCYF, SFUSD o nuestra agencia no tendrán acceso a ninguna información personal identificable que se reporte en la base de datos, excepto en la medida en que las partes hayan obtenido autorización previa por escrito de usted o hayan seguido las pautas y procedimientos del SFUSD para obtener acceso a dicha información. Fecha de vencimiento: Esta autorización vence el 30 de junio de 2024. Sus derechos: Usted puede negarse a firmar este formulario y puede cancelar esta autorización en cualquier momento haciéndoselo saber a nuestra agencia por escrito. Si usted cancela la autorización que nos permite divulgar información a DCYF y SFUSD, y de SFUSD a nuestra agencia, la cancelación entrara en vigor inmediatamente, a menos que la información ya haya sido compartida. Usted tiene derecho a recibir una copia de este formulario.
Tiene mi permiso de participar en las actividades de ACSF, yo/ella/el/ellos ha/han sido advertidos acerca de las reglas y regulaciones y estamos de acuerdo con dichos reglamentos.

* Mantenga presionado el botón izquierdo del mouse y arrastre el cursor para agregar su firma desde su computadora o simplemente firme con el dedo en su teléfono inteligente o tableta.

Yo prometo hacerme cargo de mis articulos personales, respetarme a mí mismo, las instalaciones, otros participantes, y el personal de ACSF todo el tiempo. Entiendo que en caso contrario de no seguir estos reglamentos sere suspendido o expulsado de ACSF, sus instalaciones y programas.
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Signature is required.
La participación del niño (a) con respecto a la conducta estipulada por ACSF. El personal de ACSF tiene la capacidad de suspender o expulsar a cualquier estudiante en cualquier momento si no observa las regulaciones. Participantes mayores de 16 años pueden firmar su propia solicitud sin autorización de los padres.
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